Quyết định 2248/QĐ-BYT 2023 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Hội chứng mạch vành mạn cập nhật 06/2023

QUYẾT
ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN”

BỘ TRƯỞNG
BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh,
chữa bệnh;

Căn cứ Nghị định số
95/2022/NĐ-CP ngày 15/11/2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh.

QUYẾT
ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo
Quyết định này tài liệu chuyên môn “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Hội chứng mạch
vành mạn”.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị Hội chứng mạch vành mạn” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh trong cả
nước.

Điều 3. Các ông, bà: Chánh
Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ
Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các
Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế,

Thủ trưởng Y tế các
ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 2248/QĐ-BYT ngày 19 tháng 5 năm 2023)

DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN  “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI
CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN”

Chỉ đạo biên soạn

GS.TS. Trần Văn Thuấn

Chủ biên

PGS. TS. Lương Ngọc
Khuê

Đồng chủ biên

GS. TS. Nguyễn Lân
Việt

PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng

Tham gia biên soạn và
thẩm định

GS. TS. Trương Quang Bình

PGS. TS. Nguyễn Lân
Hiếu

PGS. TS. Hồ Thượng
Dũng

TS. Bùi Thế Dũng

TS. Phan Tuấn Đạt

PGS. TS. Nguyễn Tá
Đông

TS. Trần Thị Hải Hà

PGS. TS. Châu Ngọc Hoa

TS. Nguyễn Thị Thu
Hoài

PGS. TS. Đỗ Quang Huân

PGS. TS. Phạm Mạnh
Hùng

PGS. TS. Đinh Thị Thu
Hương

TS. Nguyễn Cửu Lợi

GS. TS. Huỳnh Văn Minh

GS. TS. Võ Thành Nhân

TS. Phan Đình Phong

GS. TS. Đặng Vạn Phước

PGS. TS. Nguyễn Ngọc
Quang

PGS. TS. Hoàng Văn Sỹ

TS. Nguyễn Quốc Thái

PGS. TS. Hoàng Anh
Tiến

PGS. TS. BS. Hồ Huỳnh
Quang Trí

GS. TS. Nguyễn Lân
Việt

PGS. TS. Phạm Nguyễn
Vinh

PGS. TS. Nguyễn Thị Bạch
Yến

ThS. Đỗ Minh Hứng

ThS. Hoàng Thị Thu
Hương

Thư ký biên soạn

TS. Phan Tuấn Đạt

ThS. Trương Lê Vân Ngọc

DS. Đỗ Thị Ngát

MỤC LỤC

DANH SÁCH BAN BIÊN
SOẠN

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ
CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa, thuật
ngữ

1.2. Các bệnh cảnh lâm
sàng của HCMVM

2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM
SÀNG

2.1. Triệu chứng cơ
năng

2.2. Khám lâm sàng

2.3. Các thăm dò cận
lâm sàng

3. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Mục tiêu điều trị

4.2. Thay đổi lối sống

4.3. Các thuốc điều
trị

4.4. Chiến lược điều
trị tái thông động mạch vành

4.5. Theo dõi và quản
lý lâu dài người bệnh có hội chứng động mạch vành mạn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. Phân loại mức
độ đau thắt ngực ổn định: theo Hội Tim mạch Canada 1976²

Bảng 2. Đánh giá xác
suất tiền nghiệm (PTP) ở người bệnh có triệu chứng đau thắt ngực

Bảng 3. Định nghĩa
nguy cơ cao đối với các phương pháp thăm dò ở người bệnh mắc bệnh động mạch
vành mạn

Bảng 4. Khuyến cáo về
thay đổi lối sống ở người bệnh hội chứng động mạch vành mạn

Bảng 5. Lựa chọn thuốc
trong điều trị chống huyết khối kép khi kết hợp với aspirin 75-100 mg/ngày ở người
bệnh có nguy cơ tắc mạch cao^a hoặc trung bình^b, và không có nguy cơ chảy
máu cao^c

DANH MỤC HÌNH

Hình 1. Tiến triển
liên tục giữa các pha cấp và mạn của bệnh động mạch vành và phụ thuộc vào việc
kiểm soát các yếu tố nguy cơ cũng như thực hành điều trị có đầy đủ hay không mà
diễn tiến của bệnh rất khác nhau

Hình 2. Điện tâm đồ
người bệnh hội chứng động mạch vành mạn (Có ST dẹt, thẳng đuỗn tại các chuyển đạo
DIII, aVF.)

Hình 3. Phim chụp động
mạch vành cho thấy hẹp nhiều lỗ vào và đoạn đầu của động mạch liên thất trước
trên góc chụp chếch chân

Hình 4. Hình ảnh siêu
âm trong lòng mạch trước và sau đặt stent

Hình 5. Các bước chẩn
đoán bệnh động mạch vành

Hình 6. Xác định khả
năng thực mắc bệnh động mạch vành

Hình 7. Lựa chọn thăm
dò chẩn đoán ở người bệnh nghi ngờ mắc bệnh ĐMV

Hình 8. Chiến lược
điều trị lâu dài chống thiếu máu cục bộ ở người bệnh hội chứng động mạch vành mạn
tùy theo đặc điểm người bệnh và các bệnh đồng mắc

Hình 9. Sơ đồ lựa chọn
điều trị với người bệnh tiến hành chụp ĐMV chọn lọc qua đường ống thông

Hình 10. Lựa chọn PCI hoặc
CABG trên người bệnh có tổn thương nhiều thân động mạch vành

Hình 11. Lựa chọn PCI hoặc
CABG trên người bệnh có tổn thương thân chung ĐMV trái

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa, thuật
ngữ

Trong hướng dẫn này,
ban biên soạn dựa trên các đồng thuận, khuyến cáo mới nhất của Hội Tim Mạch
Châu Âu (ESC 2019 – 2022), Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ
(2020 -2022).

Hội chứng động mạch vành
mạn (HCMVM) (Chronic coronary syndrome – CCS) là thuật ngữ được đưa ra tại
Hội Nghị Tim Mạch Châu Âu (ESC) 2019, thay cho tên gọi trước đây là đau thắt
ngực ổn định, bệnh động mạch vành (ĐMV) ổn định, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn
tính hoặc suy vành.

Hội chứng động mạch
vành mạn là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối của mảng xơ vữa động
mạch vành, khi không có sự nứt vỡ đột ngột hoặc sau giai đoạn cấp hoặc sau
khi đã được can thiệp/phẫu thuật. Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng
ĐMV một cách đáng kể (thường là hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thể
gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau thắt ngực/khó thở khi người bệnh gắng
sức và đỡ khi nghỉ.

Trong quá trình phát
triển của mảng xơ vữa, một số trường hợp có thể xuất hiện những biến cố cấp tính
do sự nứt vỡ mảng xơ vữa, dẫn tới hình thành huyết khối gây hẹp hoặc tắc lòng mạch
một cách nhanh chóng được gọi là hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC).

Do quá trình diễn tiến
động của bệnh lý mạch vành và cơ chế sinh lý bệnh không chỉ là tổn thương mạch
vành thượng tâm mạc mà có cả cơ chế tổn thương hệ vi tuần hoàn vành, co thắt mạch…
Do vậy, hiện nay thuật ngữ “Hội chứng động mạch vành mạn” được chính thức công
bố.

Quá trình này có thể
thay đổi bằng cách điều chỉnh lối sống, sử dụng thuốc và các biện pháp xâm lấn
giúp bệnh ổn định hoặc thoái lui (Hình 1).

Hình 1. Tiến triển liên tục giữa
các pha cấp và mạn của bệnh động mạch vành và phụ thuộc vào việc kiểm soát các
yếu tố nguy cơ cũng như thực hành điều trị có đầy đủ hay không mà diễn tiến của
bệnh rất khác nhau

1.2. Các bệnh cảnh lâm
sàng của HCMVM

HCMVM có 6 bệnh
cảnh lâm sàng:

● Người bệnh nghi ngờ có
bệnh ĐMV với triệu chứng đau thắt ngực ổn định và/hoặc khó thở.

● Người bệnh mới khởi
phát triệu chứng suy tim/giảm chức năng thất trái và nghi ngờ có bệnh lý bệnh
ĐMV.

● Người bệnh có tiền sử
hội chứng động mạch vành cấp hoặc được tái thông ĐMV trong vòng 1 năm, có hoặc không có triệu
chứng.

● Người bệnh sau hội chứng
động mạch vành cấp hoặc được tái thông ĐMV trên 1 năm.

● Người bệnh đau thắt
ngực nghi ngờ do bệnh lý vi mạch hoặc co thắt ĐMV.

● Người bệnh không triệu
chứng, khám sàng lọc phát hiện ra bệnh động mạch vành.

2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM
SÀNG

Trong phần này, sẽ chủ
yếu đề cập đến người bệnh trong bệnh cảnh đầu tiên là trường hợp có triệu chứng
cần tiếp cận chẩn đoán. Các trường hợp khác thì tùy theo tình huống và có cách
tiếp cận riêng.

2.1. Triệu chứng cơ
năng

Trong chẩn đoán bệnh động
mạch vành, cơn đau thắt ngực là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất (xác định
người bệnh đau ngực kiểu động mạch vành). Cần lưu ý là một số trường hợp người
bệnh bị bệnh động mạch vành lại không có cơn đau ngực điển hình mà có các triệu
chứng khác như khó thở, mệt… hoặc hoàn toàn không có triệu chứng gì (bệnh động
mạch vành thầm lặng). Với những bệnh cảnh khác, như suy tim, sau can thiệp, hoặc
do sàng lọc… thì các triệu chứng tương ứng với các bệnh cảnh đó.

2.1.1. Cơn đau thắt
ngực

Vị trí:

● Thường ở sau xương ức
và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm,
thượng vị, sau lưng…

● Hay gặp hơn cả là
hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các
ngón tay 4, 5.

Hoàn cảnh xuất hiện:

● Thường xuất hiện khi gắng
sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá và nhanh chóng
giảm/ biến mất trong vòng vài phút khi các yếu tố trên giảm.

● Cơn đau có thể xuất
hiện tự nhiên. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi
thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.

Tính chất:

● Hầu hết các người bệnh
mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, bó nghẹt, hoặc bị đè nặng trước ngực và
đôi khi cảm giác buốt giá, bỏng rát.

● Một số người bệnh có
kèm theo khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi…

Thời gian:

● Thường kéo dài khoảng
vài phút (3 – 5 phút), có thể dài hơn nhưng thường không quá 20 phút (nếu đau
kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần nghĩ đến cơn đau thắt ngực
không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim).

● Những cơn đau xảy ra
do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì
nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim.

2.1.2. Một số trường
hợp đặc biệt:

● Khó thở: Ở những người
bệnh có nguy cơ bệnh động mạch vành cao, đây được coi là triệu chứng có giá trị
và được khuyến cáo như là một triệu chứng gợi ý HCMVM bên cạnh triệu chứng đau
thắt ngực.

● Ở một số trường hợp,
người bệnh có thể không biểu hiện rõ cơn đau mà chỉ cảm giác tức nặng ngực, khó
chịu ở ngực, một số khác lại cảm giác như cứng hàm khi gắng sức…

● Ngược lại, một số
trường hợp lại có cơn đau giả thắt ngực (nhất là ở nữ giới).

● Một số khác lại đau
ngực khi hoạt động gắng sức những lần đầu, sau đó, đỡ đau khi hoạt động lặp lại
với cường độ tương tự (hiện tượng “hâm nóng” – warming up).

2.1.3. Phân loại đau
thắt ngực

● Đau thắt ngực điển hình
kiểu động mạch vành bao gồm 3 yếu tố:

– Đau thắt ngực sau
xương ức với tính chất và thời gian điển hình.

– Xuất hiện/tăng lên khi
gắng sức hoặc xúc cảm.

– Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng
nitroglycerin nhanh xịt/ngậm dưới lưỡi trong vòng 5 phút.

● Đau thắt ngực không
điển hình: Chỉ gồm 2 yếu tố trên.

● Không giống đau thắt
ngực: Chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.

Bảng 1. Phân loại mức độ
đau thắt ngực ổn định: theo Hội Tim mạch Canada 1976²

2.2. Khám lâm sàng

Phần hỏi bệnh: cần hỏi
kỹ tiền sử bản thân và tiền sử gia đình (có người bị bệnh động mạch vành, đã
từng đặt stent ĐMV, tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu, …)

Khám lâm sàng trong
HCMVM giúp phát hiện các yếu tố nguy cơ gây bệnh, các biến chứng, phân tầng
nguy cơ, các bệnh đồng mắc cũng như chẩn đoán phân biệt. Không có dấu hiệu thực
tổn nào đặc hiệu trong HCMVM. Cần thăm khám toàn diện.

– Đếm mạch/nhịp tim: Nếu thiếu máu cơ tim
thành dưới sẽ làm chậm nhịp tim do thiếu máu nút nhĩ thất. Nhịp nhanh lúc nghỉ:
thường là do hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm, nhưng cũng có thể là biểu hiện rối
loạn nhịp tim do thiếu máu.

– Đo huyết áp: Cần thiết để chẩn
đoán tăng huyết áp, hoặc hạ huyết áp (do suy tim hoặc quá liều thuốc).

– Khám tim: Tìm các dấu hiệu do
giãn thất trái, nghe tim thấy tiếng thổi bất thường do giãn buồng tim, hẹp van
động mạch chủ, hở hai lá (do rối loạn chức năng cơ nhú), bất thường bẩm sinh
của tim…

– Tìm kiếm các dấu hiệu
suy tim:
khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, chân phù, tràn dịch ở các màng.

– Tìm kiếm các dấu hiệu
của bệnh động mạch ngoại vi đi kèm: Sờ tìm khối phình động mạch chủ bụng, bắt mạch
cảnh và mạch chi, nghe mạch cảnh, mạch thận, mạch đùi. Đánh giá nuôi dưỡng chi
dưới.

– Tìm các dấu hiệu của
tăng cholesterol: Tìm các dấu hiệu tích tụ cholesterol trên da như u xanthoma
trên mi mắt, trên da, trên gân đặc biệt gân Achilles, gợi ý tới tăng
cholesterol máu tính chất gia đình xảy ra cả ở người trẻ, làm tăng nguy cơ bệnh
mạch vành, bệnh lý xơ vữa mạch máu….

– Có thể phát hiện các
dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt như: Tiếng cọ trong viêm màng ngoài tim, các
dấu hiệu tràn khí màng phổi, viêm khớp ức sườn…

2.3. Các thăm dò cận
lâm sàng

2.3.1. Các thăm dò cận
lâm sàng cơ bản

a. Xét nghiệm sinh hóa
cơ bản

– Xét nghiệm hs Troponin
để loại trừ hội chứng động mạch vành cấp.

– Các xét nghiệm máu cơ
bản:

● Tổng phân tích tế bào
máu, chú ý hemoglobin.

● Xét nghiệm creatinin và
đánh giá chức năng thận.

● Bilan lipid máu
(LDL-C, cholesterol toàn phần, HDL-C; Triglycerid).

– Sàng lọc đái tháo
đường type 2 ở người bệnh nghi ngờ hoặc đã có HCMVM với HbA1c, đường máu lúc
đói. Nghiệm pháp dung nạp đường nếu HbA1c và đường máu lúc đói không kết luận
được.

– Đánh giá chức năng
tuyến giáp nếu lâm sàng nghi ngờ bệnh lý tuyến giáp.

b. Điện tâm đồ

– Điện tâm đồ lúc nghỉ:
Được chỉ định cho tất cả người bệnh HCMVM:

● Có tới > 60% số
người bệnh HCMVM có điện tâm đồ bình thường.

● Một số người bệnh có
sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ).

● Một số người bệnh khác
có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn.

● Điện tâm đồ còn giúp
phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, block nhánh, hội chứng
tiền kích thích, rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền…

– Điện tâm đồ trong cơn
đau: Có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy
nhiên, nếu điện tâm đồ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có
HCMVM.

– Thay đổi đoạn ST trong
cơn nhịp nhanh trên thất không nên được xem như bằng chứng bệnh lý ĐMV.

Hình 2. Điện tâm đồ người bệnh hội chứng động mạch vành mạn (Có ST
dẹt, thẳng đuỗn tại các chuyển đạo DIII, aVF.)

c. X-quang tim phổi
thẳng

– X-quang giúp đánh giá
mức độ giãn các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi hoặc để phân biệt với các
nguyên nhân khác gây đau ngực.

– Cần chụp X-quang ngực
cho người bệnh có triệu chứng đau ngực không điển hình, có dấu hiệu/triệu chứng
suy tim hoặc nghi ngờ bệnh lý động mạch chủ, bệnh lý hô hấp.

d. Siêu âm tim

– Siêu âm Doppler tim và
2D qua thành ngực đánh giá cấu trúc và chức năng tim, giúp chẩn đoán phân biệt
với một số bệnh tim khác cũng có thể gây đau ngực (bệnh van tim, bệnh cơ tim phì
đại có tắc nghẽn đường ra thất trái, viêm màng ngoài tim…).

– Đánh giá vùng thiếu
máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim, có thể tiến hành trong cơn đau
ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực.

– Siêu âm Doppler mô và
đánh giá sức căng cơ tim cũng có thể giúp phát hiện suy tim với EF bảo tồn,
giải thích cho những triệu chứng liên quan đến gắng sức của người bệnh.

2.3.2. Các thăm dò đặc
hiệu giúp chẩn đoán

a. Điện tâm đồ gắng
sức

Hiện nay, vai trò của
điện tâm đồ gắng sức trong chẩn đoán bệnh động mạch vành bị giảm xuống so với
các khuyến cáo và hướng dẫn trước đây do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với
các phương pháp khác, nhưng đây vẫn là một thăm dò kinh điển và dễ thực hiện trong hoàn cảnh
thực tế tại cơ sở và đặc biệt nó có vai trò giúp đánh giá khả năng dung nạp với gắng
sức trên lâm sàng.

– Giúp đánh giá dung nạp
gắng sức, triệu chứng, rối loạn nhịp, đáp ứng huyết áp và nguy cơ biến cố của
người bệnh. Điều này giúp phân tầng nguy cơ để quyết định biện pháp điều trị và
theo dõi điều trị.

– Có thể xem xét như
thăm dò thay thế để xác định/loại trừ bệnh ĐMV khi không có sẵn các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn.

– Xem xét ở người bệnh
đang điều trị để đánh giá hiệu quả điều trị triệu chứng và thiếu máu cơ tim.

– Không nên thực hiện để
chẩn đoán ở người bệnh với ST chênh xuống ≥ 0,1 mV trên điện tâm đồ khi nghỉ hoặc
khi đang điều trị Digitalis.

b. Siêu âm tim gắng
sức

Siêu âm tim gắng sức
là biện pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
trong chẩn đoán HCMVM dựa trên vùng thiếu máu cơ tim bộc lộ trong lúc người
bệnh gắng sức. Biện pháp này được khuyến cáo ưu tiên lựa chọn trong chẩn đoán
và theo dõi HCMVM.

Nguyên lý của phương
pháp là phân tích hình ảnh gắng sức dựa trên so sánh vận động vùng khi nghỉ và
trong quá trình gắng sức. Đánh giá bán định lượng bằng chỉ số vận động vùng
thành tim. Phương pháp mới trong đánh giá vận động vùng bằng Doppler mô và đánh
dấu mô cơ tim (speckle tracking) dựa trên sức căng và tốc độ căng cơ tim. Chú
ý, rối loạn vận động vùng xảy ra trong vòng vài giây của thiếu máu cấp tính và
giai đoạn hồi phục xảy ra trong vòng 2 đến 3 phút. Do vậy, cần đánh giá khẩn
trương trong hay ngay sau gắng sức (ghi lại hình ảnh).

Các hình thức siêu âm
tim gắng sức: Siêu âm gắng sức có thể bằng thể lực hoặc bằng thuốc phụ thuộc
vào khả năng gắng sức của người bệnh, trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế
và mục đích của siêu âm gắng sức. Độ nhạy của siêu âm gắng sức phụ thuộc vào
chất lượng hình ảnh và trình độ kinh nghiệm của người làm siêu âm.

c. Chụp cắt lớp vi
tính động mạch vành

Là biện pháp chẩn đoán
hình ảnh giải phẫu tổn thương động mạch vành được khuyến cáo mức độ ngày một
cao hiện nay.

Chụp CLVT động mạch
vành được thực hiện bằng cách tiêm thuốc cản quang có chứa iod vào tĩnh mạch
ngoại biên. Khi nồng độ thuốc cản quang trong động mạch chủ đạt đến mức độ nhất
định, máy sẽ quét và hình ảnh được ghi nhận. Các hình ảnh được phân tích bằng
phần mềm máy tính, cho phép tái tạo hình ảnh 2D và dựng hình ảnh 3D của động
mạch vành, các buồng tim, cũng như cho biết các thông số thể tích.

Ngày nay, với các thế
hệ máy chụp nhiều lớp cắt (multi slice CT: 64, 128, 256 và 328 dãy) có thể dựng hình
và cho phép chẩn đoán chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như calci hoá ĐMV.

Với độ nhạy và độ đặc
hiệu khá cao và tính chất không xâm lấn, chụp CLVT ĐMV nên xem xét như phương
pháp thăm dò không xâm lấn được ưu tiên để đánh giá tổn thương giải phẫu ĐMV,
khi các biện pháp không xâm lấn khác không chẩn đoán được.

Không khuyến cáo chụp
CLVT ĐMV khi: Vôi hóa mạch vành lan tỏa, nhịp tim không đều, béo phì, không thể
phối hợp nền thở hoặc bất kỳ tình trạng nào ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh.

Cần lưu ý vôi hóa động
mạch vành phát hiện trên cắt lớp vi tính không đồng nghĩa người bệnh có bệnh động
mạch vành.

2.3.3. Chụp ĐMV qua da
và các thăm dò đi kèm với chụp ĐMV

a. Chụp ĐMV qua da

Là phương pháp thăm dò
xâm lấn quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không, mức độ hẹp, vị
trí hẹp của từng nhánh ĐMV và dòng chảy trong lòng ĐMV. Chụp ĐMV chỉ cho phép
đánh giá về hình ảnh trong lòng ĐMV chứ không cho phép đánh giá chức năng dòng
chảy ĐMV và tưới máu cơ tim.

Chụp ĐMV qua da chỉ
được chỉ định một cách chặt chẽ và khi có chỉ định tái thông động mạch vành. Do
vậy, đây là biện pháp chỉ định ở người bệnh có khả năng cao mắc bệnh ĐMV, triệu
chứng nặng không kiểm soát được với điều trị nội khoa hoặc đau ngực điển hình
khi gắng sức nhẹ và đánh giá lâm sàng cho thấy nguy cơ biến cố cao. Chụp ĐMV
nhằm chẩn đoán xác định bệnh đơn thuần chỉ khi các biện pháp thăm dò hình ảnh
và/hoặc chức năng không xâm lấn khác không thể tiến hành hoặc không cho ra kết
luận được.

Hình 3. Phim chụp động mạch vành cho thấy hẹp nhiều lỗ vào và đoạn
đầu của động mạch liên thất trước trên góc chụp chếch chân

(Nguồn: Viện Tim mạch Việt Nam)

b. Siêu âm trong lòng
mạch (Intravascular Ultrasound – IVUS)

Là kỹ thuật sử dụng
nguyên lý siêu âm với đầu dò siêu âm gắn ở đầu ống thông (catheter) được đưa
vào trong lòng ĐMV. Hình ảnh ĐMV được khảo sát là mặt cắt ngang ĐMV, cho phép
xác định chính xác diện tích lòng mạch chỗ hẹp nhất, diện tích lòng mạch tham
chiếu, gánh nặng mảng xơ vữa, bản chất của mảng xơ vữa,…để từ đó đưa ra quyết
định điều trị có nên can thiệp đặt stent ĐMV hay không. IVUS cũng cho phép đánh
giá ước lượng kích cỡ stent (đường kính, độ dài) để chỉ dẫn đặt stent ĐMV, đánh
giá sau khi đặt stent ĐMV để đạt kết quả tối ưu nhất. Hiện nay, chỉ định làm
IVUS trong chụp và can thiệp ĐMV được đồng thuận: hẹp vừa ĐMV cần xác định rõ
diện tích lòng mạch hẹp nhất, khi tổn thương hẹp vừa hoặc có chỉ định can thiệp
ở thân chung ĐMV trái, đánh giá tổn thương tái hẹp ở người bệnh đã đặt stent, hình
ảnh mảng xơ vữa khó đánh giá trên chụp mạch cản quang…, đặc biệt IVUS giúp
hướng dẫn can thiệp đặt stent tối ưu nhất là những tổn thương khó và phức tạp…

Hình 4. Hình ảnh siêu âm trong lòng mạch trước và sau đặt stent

 (Nguồn: Viện Tim mạch Việt Nam)

c. Đo phân suất dự trữ
lưu lượng vành (FFR)

Chụp ĐMV không đánh
giá được sinh lý dòng chảy ĐMV bị hẹp. Siêu âm nội mạch có thể cung cấp những
thông tin về kích thước lòng mạch và thành phần của mảng xơ vữa, tuy nhiên lại
không cung cấp thông tin nào về ảnh hưởng của mảng xơ vữa lên huyết động dòng
chảy mạch vành. Hiểu rõ những tác động sinh lý lên dòng chảy tại vùng tổn
thương quan sát được trên chụp ĐMV có ý nghĩa hướng dẫn trong can thiệp ĐMV qua
da.

Phân suất dự trữ lưu
lượng mạch vành (FFR) có tương quan với áp lực tưới máu cơ tim đoạn xa của mạch
vành khi giãn tối đa (sử dụng adenosin hoặc papaverin). FFR là tỷ số giữa lưu
lượng lúc giãn mạch tối đa qua ĐMV bị hẹp với lưu lượng tối đa lý thuyết.

Do đó những thông tin
thu được từ FFR cho phép chẩn đoán xem tại chỗ hẹp mạch vành đó có gây giảm
tưới máu cơ tim (thiếu máu cơ tim và triệu chứng đau ngực), từ đó có thể quyết
định việc tái thông động mạch vành. Hiện nay, chỉ định tối ưu cho việc sử dụng
FFR là công cụ để chẩn đoán, đánh giá những tổn thương mạch vành hẹp mức độ vừa
(hẹp 40-70%) trên hình ảnh chụp mạch vành qua đường ống thông, có độ nhạy cao
với ngưỡng chỉ định là từ dưới 0,8. Có thể sử dụng thông số iwFR (không cần dùng
thuốc giãn mạch tối đa) với ngưỡng là dưới 0,89. Kỹ thuật này còn được sử dụng
để tối ưu kết quả đặt stent mạch vành.

Khi tổn thương hẹp ĐMV
trong HCMVM mà chưa có bằng chứng chứng minh thiếu máu cơ tim trước đó trên các
biện pháp thăm dò không chảy máu (siêu âm gắng sức, xạ đồ tưới máu cơ tim,
MRI…), và đặc biệt khi có nhiều tổn thương, vai trò của FFR là rất quan trọng
để đưa ra quyết định có can thiệp vị trí hẹp đó hay không.

2.3.4. Một số thăm dò
khác

a. Xạ hình tưới máu cơ
tim

Dùng chất phóng xạ đặc
hiệu (thường dùng chất Thallium 201 hoặc Technetium 99m) gắn với cơ tim để
đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật plannar hoặc SPECT (Positron
Emission Computed Tomography – Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon), chất đánh
dấu phóng xạ được dùng là Rubidium 82.

Vùng giảm tưới máu cơ
tim và đặc biệt là khi gắng sức (thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và
định khu ĐMV bị tổn thương. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này trong
chẩn đoán ĐMV khá cao (89% và 76%). Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp có
thể bị giảm ở những người bệnh béo phì, bệnh hẹp cả ba nhánh ĐMV, block nhánh
trái, nữ giới,…

Ngoài ra, phương pháp
chẩn đoán này còn giúp đánh giá khả năng sống còn, sự thiếu máu và chức năng cơ
tim trong rối loạn chức năng thất trái do thiếu máu cục bộ.

Đây là một biện pháp
không xâm lấn kinh điển trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên,
cần có trang thiết bị và kinh nghiệm của thầy thuốc.

b. Chụp cộng hưởng từ
tim

Cộng hưởng từ tim được
chỉ định cho những trường hợp nghi ngờ bệnh động mạch vành mà trên siêu âm tim
chưa cho được kết luận rõ ràng. Là biện pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao
trong chẩn đoán HCMVM.

Cộng hưởng từ tim cho
những thông tin hữu ích về giải phẫu tim, chức năng tim, kết hợp với các thuốc
như dobutamin hoặc adenosin cho phép đánh giá mức độ tưới máu cơ tim, vận động vùng,
các vùng thiếu máu cơ tim khi gắng sức và khả năng sống còn cơ tim với những
trường hợp sau NMCT. Nhược điểm của phương pháp này là giá thành cao, thời gian
thực hiện lâu, thường chỉ có trang bị ở những trung tâm lớn, cần lưu ý chỉ định
chụp ở những người bệnh đã có cấy ghép các thiết bị kim loại (VD như máy tạo
nhịp tim).

3. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Chiến lược tiếp cận
chẩn đoán người bệnh đau thắt ngực hoặc có triệu chứng tương tự (tức nặng ngực,
khó chịu ở ngực, khó thở…) có nghi ngờ bệnh ĐMV gồm 6 bước. Vì quá trình diễn
tiến của HCMVM là động và bản thân điều trị cũng là một quá trình trong hệ
thống, do vậy sơ đồ sau là quá trình 6 bước tiếp cận một người bệnh HCMVM.

Hình 5. Các bước chẩn đoán bệnh động mạch vành

Bước 1: Đánh giá triệu
chứng và thăm khám lâm sàng

– Khai thác tiền sử bệnh
lý tim mạch và các yếu tố nguy cơ.

– Đặc điểm của cơn đau
thắt ngực: Có phải cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành không, điển hình hay không
điển hình, ổn định hay không ổn định.

– Chú ý một số triệu chứng
tương tự cũng cần nghĩ đến bệnh lý ĐMV như: cảm giác nặng ngực, cảm giác khó
chịu ở ngực, khó thở… khi gắng sức.

– Phân biệt đau ngực do
các nguyên nhân khác: Thiếu máu, huyết áp cao, bệnh lý van tim, bệnh lý màng
ngoài tim, bệnh cơ tim phì đại, các rối loạn nhịp tim.

– Chú ý phân biệt tình
trạng thiếu máu do hẹp ĐMV thượng tâm mạc và co thắt ĐMV hay bệnh vi mạch.
Khi triệu chứng không điển hình thì có thể cần làm thêm nghiệm pháp gắng
sức đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim hay hình ảnh học ĐMV.

Nếu đánh giá là cơn
đau thắt ngực nặng, kéo dài tính chất không ổn định thì xử trí như với hội
chứng động mạch vành cấp. Nếu loại trừ hoặc không nghĩ đến thì chuyển tiếp qua
bước 2.

Bước 2: Đánh giá các
bệnh lý phối hợp và chất lượng cuộc sống

– Trước khi tiến hành
bất kỳ thăm dò gì cần đánh giá tổng quan người bệnh về tình hình sức khỏe nói
chung, gánh nặng bệnh tật kèm theo và chất lượng cuộc sống. Nếu người bệnh quá nặng,
giai đoạn cuối các bệnh lý, kỳ vọng sống thấp… và khả năng chụp và tái thông
ĐMV không đem lại lợi ích thì nên hạn chế các thăm dò sâu hơn và có thể bắt đầu
điều trị nội khoa.

– Nếu không phải đau thắt
ngực do bệnh động mạch vành thì có thể làm thêm các thăm dò để chẩn đoán đau
ngực do các bệnh lý khác như dạ dày ruột, hô hấp, cơ xương khớp. Tuy nhiên, các
người bệnh này vẫn nên được đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể (ví dụ theo
thang điểm SCORE 2).

Bước 3: Thăm dò cận
lâm sàng

Các thăm dò cơ bản với
người bệnh nghi ngờ có bệnh lý động mạch vành bao gồm: sinh hóa máu, điện tâm
đồ lúc nghỉ, điện tâm đồ 24 giờ (nếu cần), siêu âm tim, X-quang ngực.

Bước 4: Đánh giá xác
suất tiền nghiệm (PTP) và khả năng thực mắc bệnh động mạch vành

– Đánh giá xác suất tiền
nghiệm (PTP)

Trước khi làm thăm dò
cận lâm sàng (test) chẩn đoán bệnh, cần dự báo xác suất (khả năng bị bệnh trước
khi tiến hành các test chẩn đoán) mắc bệnh động mạch vành dựa trên các yếu tố
lâm sàng như: Tính chất đau thắt ngực có điển hình hay không (hoặc khó thở),
giới, tuổi và yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm. Xác suất này dựa trên các nghiên
cứu quan sát lâm sàng cỡ mẫu lớn có hiệu chỉnh.

Bảng 2. Đánh giá xác suất tiền nghiệm (PTP) ở người bệnh có triệu
chứng đau thắt ngực

*PTP: Pre-test
probability (Xác suất tiền nghiệm)

● Nhóm có PTP > 15%: Xếp vào nhóm có khả
năng bị bệnh ĐMV trước khi tiến hành các thăm dò là cao, lựa chọn các thăm dò
không xâm lấn phù hợp nhất (sơ đồ 11.6).

● Nhóm có PTP từ 5 –
15%:
Nhóm có khả năng bị bệnh ĐMV trước khi tiến hành các thăm dò là vừa, các thăm
dò chẩn đoán không xâm lấn có thể cân nhắc sau khi xác định khả năng mắc bệnh động
mạch vành (xem thêm ở phần sau).

● Nhóm có PTP < 5%: Dự báo khả năng thấp
mắc bệnh động mạch vành, các thăm dò chẩn đoán không xâm lấn chỉ nên được thực
hiện khi có lý do khác bắt buộc (ví dụ trước phẫu thuật).

– Khả năng thực mắc bệnh
động mạch vành

Xác suất mắc bệnh ĐMV
sẽ tăng lên khi sự có mặt các yếu tố nguy cơ tim mạch (tiền sử
gia đình mắc bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tăng huyết áp,
hút thuốc và yếu tố lối sống khác).

Dựa trên triệu chứng
lâm sàng kết hợp với: Các yếu tố nguy cơ tim mạch, thay đổi điện tâm đồ khi
nghỉ, vôi hóa động mạch vành trên CLVT… giúp bổ sung ước đoán bệnh ĐMV chính
xác hơn khi so sánh với PTP (tuổi, giới và triệu chứng) đơn thuần. Do vậy, sau
khi ước lượng PTP thì đánh giá khả năng thực của người đó mắc bệnh ĐMV như thế
nào, có thể tăng lên hoặc giảm đi, từ đó có quyết định thăm dò phù hợp để chẩn
đoán bệnh ĐMV (hình 6).

Hình 6. Xác định khả năng thực mắc bệnh động mạch vành

Bước 5: Lựa chọn thăm dò
chẩn đoán phù hợp

Hình 7. Lựa chọn thăm dò chẩn đoán ở người bệnh nghi ngờ mắc bệnh
ĐMV

(Tùy thuộc vào điều
kiện tại khu vực, chẩn đoán có thể bắt đầu từ 1 trong 3 lựa chọn: Thăm dò không
xâm lấn, chụp cắt lớp vi tính ĐMV hoặc chụp ĐMV qua da. Qua mỗi lựa chọn, những
thông tin về giải phẫu và chức năng được giúp chẩn đoán và lựa chọn chiến lược
điều trị.)

Bước 6: Điều trị theo
triệu chứng và phân tầng nguy cơ

Phân tầng nguy cơ giúp
đưa ra thái độ điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh. Những người bệnh thuộc
nhóm nguy cơ cao (tỉ lệ tử vong tim mạch > 3%/năm) là những người sẽ được
hưởng lợi nhiều nhất khi tiến hành chụp và tái thông động mạch vành. Do vậy, để
quyết định phương án điều trị cần phân tầng nguy cơ người bệnh và dựa trên
triệu chứng của người bệnh và sự đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu (Bảng 3).

Bảng 3. Định nghĩa nguy cơ cao đối với các phương pháp thăm dò ở
người bệnh mắc bệnh động mạch vành mạn

Chú thích:

ĐTĐ: Điện tâm đồ, CHT:
Cộng hưởng từ, CLVT: Cắt lớp vi tính, ĐMV: Động mạch vành,

SPECT: Chụp cắt lớp
bằng bức xạ đơn photon, PET: Cắt lớp phát xạ Positron,

FFR: Phân suất dự trữ
lưu lượng mạch vành, iwFR: Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành tương đương
không cần giãn mạch tối đa (Instantaneous wave-free ratio), LM: Thân chung ĐMV
trái (Left Main), LAD: Động mạch liên thất trước

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Mục tiêu điều trị

Hai mục tiêu điều trị chính
ở người bệnh HCMVM là phòng ngừa biến cố tim mạch (giảm nhồi máu cơ tim và
tử vong) VÀ giảm triệu chứng đau thắt ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim do gắng sức
(cải thiện chất lượng cuộc sống).

– Phòng ngừa biến cố tim
mạch: Tập trung chủ yếu vào giảm tỷ lệ biến cố cấp (Hội chứng mạch vành cấp) và
xuất hiện rối loạn chức năng tâm thất, thông qua các thuốc, can thiệp và thay
đổi lối sống.

– Giảm triệu chứng do
thiếu máu cục bộ cơ tim: Có nhiều loại thuốc để điều trị triệu chứng đau thắt
ngực nhanh chóng cũng như lâu dài, lựa chọn và phối hợp thuốc là khác nhau giữa
các cá nhân.

Điều trị tối ưu có thể
được định nghĩa là kiểm soát được các triệu chứng và phòng ngừa các biến cố tim
mạch liên quan đến HCMVM với sự tuân thủ điều trị tối đa và biến cố tối thiểu.

4.2. Thay đổi lối sống

Thực hiện các hành vi
lối sống lành mạnh (bao gồm ngừng hút thuốc, hoạt động thể chất theo khuyến
cáo, chế độ ăn uống lành mạnh, và duy trì cân nặng hợp lý) làm giảm nguy cơ tử
vong và các biến cố tim mạch, đồng thời giúp dự phòng thứ phát các biến cố tim
mạch. Các bằng chứng cho thấy các lợi ích này xuất hiện sau khoảng 6 tháng từ
khi có biến cố.

Bảng 4. Khuyến cáo về thay đổi lối sống ở người bệnh hội chứng
động mạch vành mạn

4.3. Các thuốc điều
trị

4.3.1. Các thuốc phòng
ngừa biến cố tim mạch ở người bệnh HCMVM

a. Thuốc kháng kết tập
tiểu cầu

Aspirin vẫn là nền
tảng trong điều trị phòng ngừa biến cố huyết khối động mạch. Thuốc hoạt động
thông qua ức chế không hồi phục cyclooxygenase (COX-1).

– Aspirin 75 – 100
mg/24h được chỉ định: những người bệnh tiền sử NMCT hoặc tái thông ĐMV; hoặc
nên chỉ định ở người bệnh không có tiền sử NMCT hoặc tái thông ĐMV nhưng có
bằng chứng hình ảnh rõ ràng của bệnh ĐMV.

– Clopidogrel 75 mg/24h
ở người bệnh HCMVM trong tình huống nói trên để thay cho aspirin, có thể cân nhắc
lựa chọn clopidogrel thay vì dùng aspirin ngay từ đầu.

– Kháng huyết khối kép: dùng
aspirin kết hợp với thuốc chống huyết khối thứ 2 (kháng kết tập tiểu cầu hoặc thuốc
chống đông đường uống khác) hoặc clopidogrel kết hợp thuốc chống đông đường
uống trong phòng ngừa thứ phát nên cân nhắc ở người bệnh nguy cơ tắc mạch
cao và nguy cơ chảy máu cao.

Bảng 5. Lựa chọn thuốc trong điều trị chống huyết khối kép khi kết
hợp với aspirin 75-100 mg/ngày ở người bệnh có nguy cơ tắc mạch cao^a hoặc trung bình^b, và không có nguy cơ
chảy máu cao^c

Chú thích: NMCT: Nhồi máu cơ tim, MLCT: Mức lọc cầu thận

^a Nguy cơ tắc mạch cao
được định nghĩa khi có tổn thương động mạch vành lan tỏa nhiều nhánh với ít
nhất một trong các tình trạng sau: đái tháo đường cần dùng thuốc; NMCT tái
phát; bệnh động mạch ngoại biên hoặc bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận 15-59
mL/phút/1,73 m².

^b Nguy cơ tắc mạch trung
bình khi có ít nhất một trong các tình trạng sau: tổn thương động mạch vành lan
tỏa nhiều nhánh, đái tháo đường cần dùng thuốc, NMCT tái phát, bệnh động mạch
ngoại biên hoặc bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận 15-59 mL/phút/1,73 m².

^c Nguy cơ chảy máu cao
được định nghĩa khi có tiền sử xuất huyết nội sọ hoặc đột quỵ do thiếu máu cục bộ,
tiền sử bệnh lý nội sọ khác, xuất huyết tiêu hóa gần đây hoặc thiếu máu do có
thể mất máu đường tiêu hóa, bệnh lý đường tiêu hóa khác liên quan đến tăng nguy
cơ chảy máu, suy gan, chảy máu tạng hoặc rối loạn đông máu, tuổi già hoặc sức
yếu, hoặc suy thận cần lọc máu hoặc với mức lọc cầu thận <15 mL/phút/1,73 m².

^d Ở nhóm người bệnh có
nguy cơ tắc mạch cao, rivaroxaban liều thấp (2,5 mg x 2 lần/ngày) kết hợp
với aspirin có thể giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch ở người bệnh HCMVM
(sau NMCT >1 năm hoặc bệnh nhiều thân mạch vành) hoặc bệnh động mạch ngoại
biên mạn tính.

● Dipyridamole KHÔNG khuyến cáo ở người
bệnh HCMVM.

b. Thuốc điều trị hạ
lipid máu

● Statin được chỉ định
cho tất cả người bệnh HCMVM với mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức nền (khi
người bệnh chưa được điều trị bằng bất kỳ thuốc hạ lipid máu nào) và đích LDL-C
< 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL).

● Nếu mục tiêu không đạt
được với liều tối đa dung nạp được của statin, khuyến cáo phối hợp thêm
ezetimibe hoặc phối hợp thêm với thuốc ức chế thụ thể PCSK9.

c. Thuốc ức chế hệ
Renin – Angiotensin – Aldosterone

● Thuốc ức chế men
chuyển nên được sử dụng ở tất cả người bệnh HCMVM có tăng huyết áp, đái tháo
đường, phân suất tống máu thất trái (EF) ≤ 40%, bệnh thận mạn, trừ khi có chống
chỉ định.

● Thuốc ƯCMC nên cân nhắc
ở người bệnh HCMVM có nguy cơ rất cao biến cố tim mạch.

● Thuốc ƯCTT được khuyến
cáo ở người bệnh HCMVM khi không dung nạp với ƯCMC.

d. Các thuốc khác

● Nếu người bệnh HCMVM
có kèm theo rung nhĩ: Có chỉ định dùng kéo dài thuốc chống đông đường uống
(DOAC) hoặc chống đông kháng vitamin K (VKA) duy trì PT% > 70%) nếu CHA₂DS₂-VASc ≥ 3 điểm ở nữ, ≥
2 điểm ở nam.

● Nếu người bệnh có nguy
cơ xuất huyết tiêu hóa cao, thuốc ức chế bơm proton được khuyến cáo sử dụng
đồng thời với liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu hoặc chống đông.

e. Những điều trị
KHÔNG được khuyến cáo do không có lợi ích làm giảm nguy cơ tử vong và nhồi máu
cơ tim:

● Liệu pháp hormone bằng
estrogen.

● Vitamin C, vitamin E,
beta-carotene.

● Điều trị tăng
homocystein với folate hoặc vitamin B6, B12.

● Liệu pháp chống oxy
hóa.

● Điều trị với tỏi,
coenzyme Q10, Selenium hoặc Crom…

4.3.2. Thuốc điều trị
triệu chứng đau thắt ngực

4.3.2.1. Các nhóm
thuốc điều trị

a. Nhóm nitrat

– Giãn hệ động mạch vành
và hệ tĩnh mạch, giảm triệu chứng đau thắt ngực dựa trên cơ chế giải phóng
nitric oxide (NO) và giảm tiền gánh.

– Các nitrat tác dụng
ngắn:
Nitroglycerin xịt/ngậm dưới lưỡi (liều 0,3 – 0,6 mg mỗi 5 phút, cho đến tối đa
1,2 mg trong 15 phút), tác dụng tức thời dùng trong cơn đau ngực cấp hoặc dự phòng
đau thắt ngực sau các hoạt động gắng sức, cảm xúc mạnh hay thời tiết lạnh…

– Các nitrat tác dụng dài: Thuốc sẽ mất hiệu quả
nếu sử dụng thường xuyên trong thời gian dài mà không có khoảng nghỉ hoặc giảm
liều nitrat trong khoảng 10 đến 14 giờ.

– Lưu ý không được dùng cứng
các thuốc ức chế PDE-2 (ví dụ: Sildenafil).

b. Thuốc chẹn beta
giao cảm

– Cơ chế của thuốc giảm
triệu chứng đau ngực và thiếu máu cơ tim khi gắng sức thông qua:

● Giảm tiêu thụ oxy cơ
tim do giảm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim và giảm hậu gánh.

● Giảm tái cấu trúc cơ
tim do giảm sức căng thành thất trái.

● Kéo dài thời kỳ tâm
trương, tăng tưới máu động mạch vành, làm tăng cung cấp oxy cơ tim.

– Lợi ích của việc điều
trị chẹn beta giao cảm lâu dài đã được chứng minh trên người bệnh HCMVM do giảm
gánh nặng thiếu máu cục bộ, cải thiện sống còn ở người bệnh có giảm chức năng
thất trái hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim

– Chẹn beta giao cảm nên
được dùng ở tất cả người bệnh có giảm chức năng tâm thu thất trái (EF ≤ 40%) hoặc
tiền sử nhồi máu cơ tim, trừ khi có chống chỉ định. Các thuốc đã được chứng minh
làm giảm nguy cơ tử vong: Metoprolol succinate, carvedilol, bisoprolol.

– Với việc giảm triệu chứng,
thuốc chẹn beta giao cảm nên là lựa chọn tiêu chuẩn cho nhiều đối tượng người
bệnh HCMVM, nhưng cần hết sức lưu ý các chống chỉ định và cần theo dõi khi sử
dụng lâu dài.

– Chú ý các chống chỉ
định của thuốc: hen phế quản, co thắt phế quản, nhịp tim chậm, co thắt động mạch
vành.

c. Chẹn kênh canxi

– Gồm 2 nhóm dihydropyridine
(amlodipine, felodipine, lacidipine, nifedipine) và nondihydropyridine (diltiazem
và verapamil).

– Cả hai nhóm đều có vai
trò trong cải thiện cung cấp oxy cơ tim do giảm sức cản mạch vành, tăng
dòng chảy động mạch hệ thống. Làm giảm nhu cầu oxy cơ tim bằng cách giảm
co bóp cơ tim, giảm sức cản mạch hệ thống và giảm huyết áp. Tuy nhiên, các
thuốc chẹn kênh canxi chưa được chứng minh làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và mắc
bệnh trên người bệnh HCMVM.

– Do vậy thuốc được chỉ
định điều trị triệu chứng ở người bệnh không có suy tim đi kèm, nhịp tim nhanh
thì nên sử dụng nhóm nondihydropyridine, nhịp tim bình thường hoặc chậm thì nên
dùng nhóm dihydropyridine.

d. Ivabradine

Ivabradine ức chế
chuyên biệt kênh If ở nút xoang quả tim, từ đó làm giảm tần số tim và kiểm soát
triệu chứng đau thắt ngực. Phối hợp sớm Ivabradine với thuốc chẹn beta giao cảm
đã được chứng minh giúp cải thiện triệu chứng thiếu máu cơ tim hơn so với việc
tăng liều chẹn beta giao cảm. Thuốc có thể sử dụng kết hợp cứng hoặc thay thế
thuốc chẹn beta giao cảm khi không dung nạp với thuốc chẹn beta.

e. Trimetazidine

Thuốc ức chế quá trình
beta oxy hóa các acid béo bằng cách ức chế các enzym 3-ketoacyl-CoA thiolase
chuỗi dài ở tế bào thiếu máu cục bộ, năng lượng thu được trong quá trình oxy
hóa glucose cần tiêu thụ oxy ít hơn so với quá trình beta oxy hóa. Việc thúc
đẩy oxy hóa glucose sẽ giúp tối ưu các quá trình năng lượng tế bào, do đó duy
trì được chuyển hóa năng lượng thích hợp trong thời gian thiếu máu. Ở những
người bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, trimetazidine hoạt động như một chất chuyển
hóa, giúp bảo tồn mức năng lượng phosphat cao nội bào trong tế bào cơ tim.
Trimetazidine có tác dụng chống thiếu máu cơ tim cục bộ nhưng không ảnh hưởng
đến huyết động.

f. Nicorandil

Là một dẫn xuất nitrat
của nicotinamide được sử dụng để phòng ngừa và điều trị đau thắt ngực lâu dài,
có thể kết hợp với thuốc chẹn beta giao cảm.

g. Ranolazine

Thuốc ức chế dòng
natri chậm tế bào cơ tim (INa), từ đó tái cân bằng điện giải tế bào cơ tim một yếu tố duy trì
hoạt động cơ tim đã không được cân bằng khi có thiếu máu cục bộ. Do vậy, thuốc
làm giảm triệu chứng đau thắt ngực. Chú ý, không dùng thuốc ở những người bệnh
có hội chứng QT kéo dài.

Có thể chia các nhóm
thuốc điều trị đau thắt ngực theo ảnh hưởng huyết động hay không như sau:

– Các thuốc có ảnh hưởng
đến huyết động: Chẹn beta giao cảm; chẹn kênh calci; nitrates; nicorandil.

– Các thuốc ảnh hưởng
nhịp tim: Chẹn beta giao cảm; chẹn kênh calci; ức chế kênh f (ivabradine).

– Các thuốc tác động
lên chuyển hóa tế bào cơ tim không ảnh hưởng đến huyết động, nhịp tim:
trimetazidine; ranolazine.

4.3.2.2. Chiến lược tiếp
cận điều trị thuốc chống đau thắt ngực trong HCMVM

– Chiến lược tiếp cận
điều trị thuốc chống đau thắt ngực trong HCMVM nên được xem xét cá thể hóa và tùy
thuộc đặc điểm cá thể người bệnh và các bệnh đồng mắc.

– Hiện nay, việc điều
trị có thể bắt đầu bằng sử dụng một thuốc hoặc kết hợp hơn một thuốc ngay từ
đầu. Việc lựa chọn thuốc kết hợp tùy thuộc mức độ đau ngực và tình trạng người
bệnh. Ưu tiên lựa chọn phối hợp một thuốc có tác động huyết động/nhịp tim với một
thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào cơ tim.

– Để điều trị cắt cơn
đau thắt ngực nhanh: Nitroglycerin dạng ngậm hoặc xịt dưới lưỡi được chỉ định
sử dụng.

– Trong điều kiện tiêu
chuẩn, với người bệnh không có các bệnh lý đặc biệt đi kèm hoặc không có chống
chỉ định, các thuốc như chẹn beta giao cảm và/hoặc chẹn kênh calci nên được ưu
tiên lựa chọn.

– Khi người bệnh có
những tình trạng đặc biệt hoặc các bệnh đi kèm, cần lựa chọn thuốc phù hợp
nhất. Hình 8 là gợi ý lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc theo các tình huống lâm
sàng thường gặp ở người bệnh HCMVM.

BB – Chẹn beta; DHP – chẹn kênh
Canxi nhóm dihydropyridine; DILT – diltiazem; IVAB – ivabradine; NIC –
nicorandil; NITR – nitrates; Non Sel-BB – chẹn beta không chọn lọc; RAN – ranolazine;
Sel-BB – chẹn beta chọn lọc β1; TRIM – trimetazidine; VER – verapamil.

Chú thích

BB – Chẹn beta; DHP – chẹn kênh
Canxi nhóm dihydropyridine; DILT – diltiazem; IVAB – ivabradine; NIC –
nicorandil; NITR – nitrates; Non Sel-BB – chẹn beta không chọn lọc; RAN –
ranolazine; Sel-BB – chẹn beta chọn lọc β1; TRIM – trimetazidine; VER –
verapamil.

Chú thích

Hình
8. Chiến lược điều trị lâu dài chống thiếu máu cục bộ ở người bệnh hội chứng động
mạch vành mạn tùy theo đặc điểm người bệnh và các bệnh đồng mắc

4.4. Chiến lược điều
trị tái thông động mạch vành

Với người bệnh HCMVM,
điều trị nội khoa tối ưu là chìa khóa giúp giảm triệu chứng, làm ngừng sự tiến
triển bệnh lý xơ vữa và phòng ngừa biến cố tắc mạch do xơ vữa. Nếu như các
khuyến cáo trước đây đưa ra chỉ định tái thông động mạch vành như một lựa chọn
hàng hai sau khi đã điều trị nội khoa tối ưu mà người bệnh vẫn xuất hiệu triệu
chứng và/ hoặc với mục đích cải thiện tiên lượng; thì khuyến cáo mới nhất hiện
nay đã mở rộng chỉ định hơn dựa trên các thăm dò chức năng xâm lấn (FFR).

Hình
9. Sơ đồ lựa chọn điều trị với người bệnh tiến hành chụp ĐMV chọn lọc qua đường ống thông

Chú thích:

FFR: Fractional Flow
Reserve (Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành);

EF: Phân suất tống
máu; iwFR: Instantaneous wave-free ratio

ĐMV: Động mạch vành;
PCI: can thiệp ĐMV qua da; CABG: bắc cầu nối chủ vành

LM: Thân chung ĐMV
trái (Left Main)

Quyết định tái thông
bằng can thiệp ĐMV qua da (PCI) hoặc bắc cầu nối chủ vành (CABG) dựa trên biểu
hiện lâm sàng (có triệu chứng hay không) và bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ.
Nếu không có bằng chứng thiếu máu cơ tim, chỉ định tái thông dựa vào đánh giá
tổn thương giải phẫu mạch vành và mức độ hẹp có phù hợp hoặc tiên lượng.

Lựa chọn tái thông động
mạch vành bằng CABG hay PCI phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương động mạch vành,
nguy cơ phẫu thuật của người bệnh và dự đoán khả năng tái thông hoàn toàn.
Ngoài ra, cần cân nhắc thêm đến chỉ số lợi ích -nguy cơ và các biến chứng xung
quanh thủ thuật (biến cố mạch não, truyền máu, suy thận, rối loạn nhịp mới,
nhiễm trùng…), các bệnh đồng mắc, cũng như mong muốn của người bệnh.

Hình 10. Lựa chọn PCI
hoặc CABG trên người bệnh có tổn thương nhiều thân động mạch vành

Hình 11. Lựa chọn PCI hoặc CABG trên người bệnh có tổn thương thân
chung ĐMV trái

4.5. Theo dõi và quản
lý lâu dài người bệnh có hội chứng động mạch vành mạn

Người bệnh đã được
chẩn đoán hội chứng động mạch vành mạn cần được điều trị và theo dõi lâu dài
bởi vì sau một thời gian ổn định, người bệnh cũng có thể gặp phải các biến cố
tim mạch hoặc phải trải qua các can thiệp khác dù có hay không có triệu chứng.

4.5.1. Người bệnh ổn
định sau hội chứng động mạch vành cấp hoặc sau tái thông động mạch vành < 1 năm

– Sau khi được tái thông
mạch vành hoặc sau hội chứng mạch vành cấp (<1 năm), người bệnh nên được theo dõi chặt chẽ, bởi vì đây là những đối tượng nguy cơ gặp các biến cố cao hơn và cần phải thay đổi các thuốc trong quá trình điều trị. Vì thế, người bệnh được khuyến cáo nên khám lại ít nhất trong tháng đầu và mỗi 3-6 tháng sau đó
trong năm đầu tiên.

– Các người bệnh có rối
loạn chức năng thất trái trước khi can thiệp hoặc sau Hội chứng mạch vành cấp,
cần đánh giá lại chức năng thất trái sau 4-8 tuần. Chức năng tim có thể được
cải thiện nhờ tái thông ĐMV nhưng cũng có thể xấu đi do các vấn đề tim mạch
đồng mắc.

– Các biện pháp đánh giá
tình trạng thiếu máu cơ tim không xâm lấn cũng có thể tiến hành sau can thiệp
để loại trừ hoặc ghi nhận tình trạng thiếu máu cơ tim còn tồn tại, là cơ sở cho
những lần thăm khám tiếp theo.

4.5.2. Người bệnh ổn
định sau hội chứng động mạch vành cấp hoặc tái thông động mạch vành > 1 năm

Người bệnh này cần
được đánh giá tối thiểu mỗi 6 tháng về tình trạng lâm sàng, mức độ tuân
thủ điều trị, cũng như các nguy cơ tim mạch. Người bệnh với điểm nguy cơ tăng
lên cần được kiểm tra kỹ hơn và cần điều trị chặt chẽ hơn.

– Sinh hóa máu bao gồm
các chỉ số lipid máu, chức năng gan thận, tổng phân tích tế bào máu nên được
thực hiện tối thiểu mỗi 6 tháng.

– ECG 12 chuyển đạo cần
làm mỗi lần thăm khám để theo dõi nhịp tim, phát hiện các rối loạn nhịp, phát
hiện tình trạng thiếu máu cơ tim/ nhồi máu cơ tim thầm lặng.

– Siêu âm tim để đánh
giá chức năng thất trái (tâm thu và tâm trương), các đường kính và tình trạng
van tim mỗi lần thăm khám.

– Chụp CLVT mạch vành
không được khuyến cáo trừ khi cần theo dõi tình trạng cầu nối mạch vành.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Mạnh Hùng
(2019). Lâm sàng tim mạch học. NXB Y học

2. Campeau L. The
Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris revisited 30 years
later. Can J Cardiol. 2002 Apr;18(4):371-9. PMID: 11992130.

3. Knuuti J., Wijns
W., Saraste A. et al (2019). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and
management of chronic coronary syndromes The Task Force for the diagnosis and
management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J.

4. Quyết định số
5332/QĐ-BYT ngày 23/12/2020 của Bộ Y tế V/v Ban hành tài liệu chuyên môn
“Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành”.

5. Jennifer S. Lawton,
Jacqueline E. Tamis-Holland, Sripal Bangalore, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline
for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022 Jan, 79 (2) e21-e129.

6. Visseren FLJ, Mach F,
Smulders YM, et al; ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document
Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484.
Erratum in: Eur Heart J. 2022 Sep 09;: PMID: 34458905.